보험금 면책 고의 중과실 | 음주운전 생명보험 자해 보상 제외 사유

보험사고가 보험계약자·피보험자·보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인해. 생긴 경우 보험회사는 보험금을 지급할 책임이 없어요(「상법」 제659조).

이처럼 보험회사가 보험금 지급 의무를 면하는 사유를 '면책 사유'라고 불러요.

전쟁·혁명·내란·폭동·소요 등 변란으로 인한 보험사고도 당사자 간 별도. 약정이 없으면 보험회사는 보험금 지급 책임이 없어요(「상법」 제660조). 즉 면책은 크게 '사람의 고의·과실'과 '전쟁 등 변란' 두 가지로 나뉘어요.

보험 종류	대표 면책 사유	근거
생명보험	피보험자 고의 자해, 보험수익자·계약자가 고의로 피보험자 해침	생명보험 표준약관 제5조
화재보험	계약자·피보험자의 고의·중과실, 도난·분실, 자연발화	화재보험 표준약관 제4조
자동차보험	담보종목별 면책사유, 음주·무면허운전 사고부담금	자동차보험 표준약관 제5·8·14·19·23조
책임보험	고의 손해, 전쟁·테러, 천재지변, 벌과금·징벌적 손해	배상책임보험 표준약관 제4조
실손의료보험	보장종목(상해·질병)별 면책사유	실손의료보험 표준약관 제4조

생명보험 표준약관 제5조는 면책 사유 세 가지를 규정하고 있어요. ① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우, ③ 보험계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우예요.

여기서 핵심은 '고의'라는 점이에요. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우라면 고의로 보지 않아요. 이 경우 보험금 지급이 가능할 수 있어요.

보험금 지급 거절 통보를 받았다면 보험회사 민원담당 부서에 이의를 제기할 수 있어요. 그래도 해결이 안 되면 금융감독원 금융소비자보호센터 ☎1332에서 무료 상담을 받을 수 있어요.

자동차보험 표준약관은 대인배상 I·II, 대물배상, 자기신체사고에요. 무보험자동차에 의한 상해, 자기차량손해 등 담보종목별로 면책 사유를 따로 규정해요(자동차보험 표준약관 제5조, 제8조, 제14조, 제19조 및 제23조 참조).

음주운전이나 무면허운전으로 사고가 나면 피해자에 대한 보험금은 보험회사가 우선 지급하되, 계약자에게 사고부담금을 청구해요. 피해자 보호가 우선이기 때문에 피해자에게는 보상이 이뤄지지만, 가해자(보험계약자)는 사고부담금을 부담해야 해요.

화재보험에서도 계약자·피보험자 또는 법정대리인의 고의나 중대한 과실로 인한 화재는 면책이에요. 단, 자연발열이나 자연발화로 연소된 다른 보험 목적물에 생긴 손해는 보상 대상이에요(화재보험 표준약관 제4조 참조).

보험회사의 면책 결정에 동의하기 어렵다면 먼저 보험회사 민원담당 부서에 이의를 제기하세요. 이의 제출 시 필요한 서류는 진단서, 사고경위서, 보험증권 사본이에요. 서류를 접수한 날부터 30일 이내에 보험회사가 검토 결과를 통보해야 해요.

다만, 보험회사와 합의가 안 되면 금융감독원 금융분쟁조정위원회나 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있어요. 조정이 성립되면 재판상 화해와 동일한 효력이 발생해요.

책임보험(배상책임보험 표준약관 제4조)은 고의 손해, 전쟁·테러, 천재지변, 벌과금·징벌적 손해 등 면책 사유가 10가지예요. 실손의료보험은 보장종목(상해, 질병)별로 면책 사유를 규정해요(실손의료보험 표준약관 제4조 참조) . 면책 사유 상세 내용은 「보험업감독업무시행세칙」 별표 15에서 확인할 수 있고에요. 금융감독원 금융소비자보호센터 ☎1332에서 무료 상담도 가능해요. 신청 시 필요한 서류는 신청서, 소득증명서, 재산목록 등이에요. 자세한 내용은 금융감독원 금융소비자보호센터(☎ 1332)에 문의하거나 홈페이지에서 확인하세요.