산재보험 요양급여 신청 방법 절차 | 지급 결정 기간 소멸시효 정리

요양급여를 받으려면 요양급여신청서에 요양급여신청소견서를 첨부해서 근로복지공단에 제출해야 해요(「산업재해보상보험법」 제41조제1항). 뇌혈관·심장질병이면 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리·어깨 근골격계질병이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 추가로 첨부할 수 있어요.

여기서 근로자가 직접 신청하지 않아도 되는 경우가 있어요. 산재보험 의료기관이 업무상 재해로 판단하면 근로자의 동의를 받아 요양급여 신청을 대행할 수 있어요(같은 법 제41조제2항). 대행 시 근로자의 서명이나 날인이 있으면 별도 동의 서류를 안 내도 돼요.

참고로 근로복지공단에 직접 방문하지 않아도 고용·산재보험 토탈서비스를 통해 인터넷으로 신청할 수 있어요. 급한 상황에서 서류를 준비할 여유가 없으면 온라인 신청을 먼저 하는 것도 방법이에요.

근로복지공단은 요양급여 신청을 받으면 해당 근로자가 소속된 사업주(보험가입자)에게 그 사실을 알려야 해요(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단). 사업주는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 요양급여 신청에 대한 의견을 제출할 수 있어요(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제2항).

이때 사업주의 의견이 근로자의 신청 내용과 다르면 근로복지공단이 그 내용을 신청인에게 알려줘요(같은 규칙 제20조제3항). 사업주가 "업무상 재해가 아니다"라고 의견을 내도 최종 판단은 근로복지공단이 해요.

다만 사업주 의견 제출은 의무가 아니라 권리예요. 10일 이내에 의견을 내지 않아도 불이익은 없고, 근로복지공단은 제출된 의견을 참고해서 지급 결정을 해요.

근로복지공단은 요양급여 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지급 여부를 결정해서 신청인과 사업주에게 알려야 해요(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제1항). 이때 업무상질병판정위원회 심의, 사업장 조사, 진찰 기간, 서류 보완 기간 등은 7일에 포함되지 않아요(같은 규칙 제21조제2항).

여기서 중요한 건 소멸시효예요. 요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음 날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸해요(「산업재해보상보험법」 제112조제1항제1호). 요양급여를 신청하면 시효 진행이 중단되고, 최초 청구인 경우 다른 보험급여에도 시효중단 효력이 미쳐요(같은 법 제113조).

거짓이나 부정한 방법으로 요양급여를 받으면 그 금액의 2배를 징수당해요(「산업재해보상보험법」 제84조제1항). 부정수급 횟수가 2회 이상이고 합계 1억원 이상이거나 1회 2억원 이상이면 명단이 공개될 수도 있어요(같은 법 제84조의2제1항).