산재보험 급여가 부지급 결정이 났거나 금액이 너무 적다고 생각되면 불복할 수 있어요. 심사청구부터 재심사청구까지 이의 제기 방법을 정리했어요.
근로복지공단의 보험급여 결정, 진료비 결정, 약제비 결정, 진료계획 변경 조치, 보험급여 일시지급 결정, 합병증 예방관리 조치, 부당이득 징수 결정, 수급권 대위 결정에 불복하면 심사청구를 할 수 있어요(「산업재해보상보험법」 제103조제1항). 보험급여가 부지급됐거나 금액이 잘못됐다고 생각되면 심사청구를 활용하세요.
심사청구는 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야 해요(「산업재해보상보험법」 제103조제3항). 심사청구서를 근로복지공단 지역본부 또는 지사를 거쳐 공단에 제출하면 돼요.
다만 근로복지공단의 보험급여 결정에 대해서는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없어요(「산업재해보상보험법」 제103조제5항). 산재 불복 절차는 심사청구 → 재심사청구 → 행정소송 순서를 따라야 해요.
근로복지공단은 심사청구서를 받은 날부터 60일 이내에 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 결정을 내려야 해요(「산업재해보상보험법」 제105조제1항). 부득이한 사유가 있으면 한 차례만 20일 이내 범위에서 연장할 수 있어요.
심사청구를 해도 보험급여 결정의 집행은 원칙적으로 정지되지 않아요(「산업재해보상보험법 시행령」 제98조제1항 본문). 이미 지급이 결정된 급여는 심사청구와 별개로 받을 수 있다는 뜻이에요.
참고로 업무상질병판정위원회 심의를 거친 결정, 진폐, 이황화탄소 중독의 경우에는 심사위원회 심의 없이 결정할 수 있어요(「산업재해보상보험법」 제105조제2항). 이 경우에는 처리가 더 빨리 될 수 있어요.
산업재해보상보험이 뭔지, 민간보험과 뭐가 다른지, 보험료는 누가 내는지, 어떤 사업장에 적용되고 어디가 빠지는지 한눈에 정리했어요.
산재보험 보험급여가 어떤 종류로 나뉘는지, 요양급여부터 유족급여까지 각각의 지급 요건과 금액 산정 방식을 한눈에 정리했어요.
산재보험 요양급여가 뭔지, 어떤 조건에서 받을 수 있는지, 급여 범위와 산정 기준, 비지급 대상까지 한눈에 정리했어요.
심사청구 결정에 불복하면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있어요(「산업재해보상보험법」 제106조제1항 본문). 재심사위원회는 근로복지공단과 별도의 독립적인 기관이에요.
다만 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 보험급여 결정에 불복하는 경우에는 심사청구를 거치지 않고 바로 재심사청구를 할 수 있어요(「산업재해보상보험법」 제106조제1항 단서). 직업병 관련 결정이 대표적인 경우예요.
이때 심사청구나 재심사청구 제기는 시효 중단 효과가 있어요(「산업재해보상보험법」 제111조제1항). 이 때문에 소멸시효가 임박한 경우에도 청구 제기를 통해 시효를 중단할 수 있어요.
보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 근로복지공단에 심사청구를 할 수 있어요(「산업재해보상보험법」 제103조제3항). 90일이 지나면 심사청구 자격을 잃으니 기한을 꼭 지켜야 해요.
심사청구 결정에 불복하면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있어요(「산업재해보상보험법」 제106조제1항). 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 결정이라면 심사청구를 거치지 않고 바로 재심사청구도 가능해요.
아니요, 근로복지공단의 보험급여 결정에 대해서는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없어요(「산업재해보상보험법」 제103조제5항). 산재 불복은 심사청구 → 재심사청구 → 행정소송 순서로 진행해야 해요.
아니요, 심사청구를 해도 해당 보험급여 결정의 집행은 원칙적으로 정지되지 않아요(「산업재해보상보험법 시행령」 제98조제1항 본문). 심사청구와 별개로 결정된 급여는 계속 받을 수 있어요.
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