산재를 당했는데 어떤 치료비가 보상되는지, 상급병실 비용도 나오는지 궁금하죠? 요양급여의 지급 요건부터 범위, 비지급 대상까지 핵심만 정리했어요.
요양급여란 근로자가 3일 이내에 치유될 수 없는 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 때, 치유될 때까지 산재보험 의료기관에서 요양을 하도록 하는 보험급여예요(「산업재해보상보험법」 제40조). 쉽게 말해 산재로 인한 치료비를 근로복지공단이 부담하는 거예요.
지급 요건은 두 가지예요. 첫째, 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려야 해요(같은 법 제40조제1항). 둘째, 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 경상이 아니어야 해요(같은 법 제40조제3항).
이 때문에 업무 중 가볍게 손가락을 베인 정도는 요양급여 대상이 아닐 수 있어요. 반면 골절이나 장기 치료가 필요한 질병은 치유될 때까지 계속 요양급여를 받을 수 있어요.
요양급여의 범위는 진찰·검사, 약제·진료재료·의지(義肢) 등 보조기 지급, 처치·수술, 재활치료, 입원, 간호·간병, 이송 등 7가지예요(「산업재해보상보험법」 제40조제4항). 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조에서 정하는 사항도 포함돼요.
산정 기준은 원칙적으로 건강보험 요양급여기준을 따르지만(같은 법 제40조제5항, 같은 법 시행규칙 제10조제1항 본문), 건강보험 기준이 근로자 보호에 부적당하거나 정해진 사항이 없으면 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에 따라요. 그래서 산재보험이 건강보험보다 보장 범위가 넓어요.
참고로 건강보험에서 인정하지 않는 항목 중 산재보험에서 추가로 인정하는 것도 있어요. 치과보철, 재활보조기구, 한방 첩약·탕전료, 이송료, 재활치료료 등 13가지 항목이에요(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제4조제2항, 별표 2).
산업재해보상보험이 뭔지, 민간보험과 뭐가 다른지, 보험료는 누가 내는지, 어떤 사업장에 적용되고 어디가 빠지는지 한눈에 정리했어요.
산재보험 보험급여가 어떤 종류로 나뉘는지, 요양급여부터 유족급여까지 각각의 지급 요건과 금액 산정 방식을 한눈에 정리했어요.
요양급여 신청서를 어디에 내야 하는지, 병원이 대신 신청할 수 있는지, 지급 결정까지 얼마나 걸리는지, 청구 기한은 언제까지인지 정리했어요.
업무상 부상·질병의 치료 목적이 아닌 진료나 투약은 요양급여가 나오지 않아요(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제5조). 예를 들어 산재와 무관한 미용 목적 시술은 대상이 아니에요.
「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조·제3조제1항에서 정하지 않은 요양급여도 비지급 대상이에요. 상급병실 사용료도 원칙적으로 비지급이지만 예외가 있어요. 종합병원 이상에서 일반병실이 없어 부득이하게 1인실을 사용한 경우 7일 범위에서 인정돼요.
증상이 위중해 절대 안정이 필요하고 의사·간호사가 상시 감시해야 하는데 중환자실·격리실이 없거나 여유 병상이 없어 상급병실을 쓴 경우에도 인정돼요. 이런 예외 규정이 있으니 상급병실을 이용한 경우 근로복지공단에 확인해 보는 게 좋아요.
네, 국민건강보험에서 정하지 않은 사항 중 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여에 치과보철이 포함돼요(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제4조제2항, 별표 2). 재활보조기구, 한방 첩약, 이송료 등도 추가 인정 항목이에요.
원칙적으로 상급병실 사용료는 요양급여에서 제외돼요. 일반병실이 없어 부득이하게 1인실을 사용한 경우에 한해 7일 범위에서 인정돼요. 증상이 위중해 절대 안정이 필요한 경우에도 인정될 수 있어요.
아니요, 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 부상이나 질병은 요양급여 지급 대상이 아니에요(「산업재해보상보험법」 제40조제3항). 이 경우 사업주가 「근로기준법」에 따라 직접 재해보상을 해야 해요.
기본적으로 건강보험 요양급여기준을 따르되, 근로자 보호를 위해 부적당하거나 건강보험에 정한 사항이 없는 경우에는 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에 따라요. 산재보험이 건강보험보다 보장 범위가 더 넓어요.
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