건강보험 요양급여 비급여 범위 | 요양기관 종류 급여 대상 정리

병원에서 진찰, 검사, 약 처방, 수술, 입원, 재활치료를 받으면 건강보험이 비용 일부를 대신 내줘요. 이걸 요양급여라고 해요. 직장가입자와 피부양자가 질병, 부상, 출산 등으로 치료가 필요할 때 받을 수 있어요.

요양급여에 포함되는 항목은 진찰, 검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송이에요. 일반적인 진료 과정에서 발생하는 거의 모든 의료행위가 해당된다고 보면 돼요.

다만 반드시 지정된 요양기관에서 치료받아야 보험 적용이 돼요. 의료법에 따른 의료기관(병원, 의원, 치과, 한의원 등), 약사법에 따른 약국, 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소가 요양기관이에요. 치료 전에 해당 기관이 요양기관인지 확인하면 보험 적용 여부를 미리 알 수 있어요.

가장 자주 이용하는 요양기관은 병원, 의원, 치과, 한의원 같은 의료기관이에요. 여기에 약국도 포함되니까, 처방약을 받을 때도 건강보험이 적용돼요.

공공의료기관도 요양기관이에요. 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소에서 진료받으면 건강보험 적용이 되고, 접근성이 좋고 비용도 상대적으로 낮은 편이에요. 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 따른 보건진료소도 포함돼요.

요양기관이 아닌 곳에서 치료받으면 원칙적으로 건강보험이 적용되지 않아요. 다만 긴급상황이거나 주변에 요양기관이 없는 등 부득이한 경우에는 요양비 현금급여를 사후 신청할 수 있으니, 이런 상황이면 건강보험공단(1577-1000)에 문의하세요.

업무나 일상생활에 지장이 없는 질환 치료는 비급여예요. 건강보험이 적용되지 않아서 전액 본인이 부담해야 해요. 대표적으로 미용 목적 시술, 예방접종 일부, 상급병실료 차액 같은 것들이 있어요.

내가 받을 치료가 급여인지 비급여인지 미리 확인하는 게 중요해요. 같은 질환이라도 치료 방법에 따라 급여와 비급여가 갈릴 수 있거든요. 치료 전에 의료기관 접수처에서 "이 치료가 보험 적용되나요?"라고 물어보면 돼요.

비급여 항목은 국민건강보험법 시행령과 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2에서 정하고 있어요. 목록이 정기적으로 업데이트되니까, 과거에 비급여였던 항목이 급여로 전환되는 경우도 있어요. 건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr)에서 최신 급여·비급여 기준을 확인할 수 있어요.

병원, 의원, 약국 같은 요양기관에 건강보험증이나 신분증을 제시하고 진료를 받으면 돼요. 별도의 사전 신청 없이 요양기관을 방문하면 바로 보험 적용을 받을 수 있어요. 요양기관에서 건강보험공단에 자격을 확인한 뒤 보험 청구를 처리해요.

요양급여 대상이 아닌 비급여 항목은 전액 본인이 부담해야 해요. 진료 전에 해당 시술이나 검사가 급여 대상인지 비급여인지 확인하고 싶다면 건강보험공단(1577-1000)이나 nhis.or.kr의 급여기준 조회 서비스를 이용하면 돼요.

요양기관이 아닌 곳에서 부득이하게 진료를 받은 경우에는 요양비(현금급여)를 신청할 수 있어요. 긴급한 상황이거나 요양기관을 이용할 수 없는 사유가 있으면 나중에 건강보험공단에 요양비 지급청구서를 제출해서 비용을 돌려받을 수 있어요.